打击骗保专项行动完善职工医保政策

本期的嘉宾是：孝感市医疗保障局党组书记、局长孙家明，他就医疗保障局的主要职责以及近期两项重点工作等方面问题作了交流和解答。

孝感市医疗保障局党组书记、局长孙家明

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◆◆医疗保障局的主要职责是什么？◆◆

孙家明：医疗保障局的主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等”。赋予医疗保障局部门这五大主要职责，实施对医疗保障集中统一、“一条龙”、全程式管理监督，不但责权清晰，而且手段配套，充分体现了本轮改革精简、统一、优化、效能和一件事情由一个部门全权负责的宏旨和目的，彰显了中央全面深化改革的决心和气魄，也充分表明党和国家高度重视改善民生和医疗保障，务必把医疗保障事业进一步做大做强的决心和信心。

◆◆医疗保障局近期两项重点工作是什么？◆◆

孙家明：国家、省医疗保障局相继组建后，今年2月27日，孝感市医疗保障局正式挂牌，并按照国家和省、市机构改革要求，将人社、发改、卫计、民政等部门相关职能整合到位。孝感市医疗保障局成立，标志着我市医疗保障工作进入新阶段，将进一步完善基本医疗保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，强化医保基金监管，增进管理服务质效，更好地保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担。下面，我谈一下医疗保障局近期两项重点工作：

01一是开展打击骗保专项行动。

近年来，随着社会经济水平发展和人口老龄化，医疗费用快速增长、医疗需求的日益释放，医保基金也成了唐僧肉，冒刷医保卡、挂床住院、放宽入院指征、串换药品、虚记诊疗项目等欺诈骗保现象屡见不鲜，给医保基金监管带来较大的压力和风险。医保基金是老百姓的救命钱，事关广大群众的切身利益，中央领导和各级政府对加强医保基金监管高度重视，从国家到省、市全面部署了打击欺诈骗保专项治理行动。我市医疗保障局成立伊始，就把打击骗保当作重中之中，以时不我待的紧迫感、勇挑重担的责任感，动真格、出重拳，严厉打击欺诈骗保行为，确保取得实实在在的打击成果。我们将打击骗保工作常态化、全覆盖，整合各方资源，集中专门力量，对辖区所有定点医药机构、医保经办机构，以及参保人员、医保扶贫领域开展一次全面“体检”，全面排查医保违法违规行为。全市共检查定点医院132家、定点药店100家，约谈限期整改医药机构75家，通报批评医药机构31家，暂停医院医保服务10家，行政处罚药店3家，移交医院至司法机关1家，追回医保基金51.47万元。

为了着力提高群众参与监督的积极性主动性，推动全社会共同维护医保基金，我们在孝感日报刊发了“严厉打击欺诈骗保维护医保基金安全”的专版，并公布了24小时举报电话2702732 和举报奖励办法，在孝感新闻综合频道播放基金监管的相关法律法规、政策解读、典型案例的小视频，在《微孝天下》发布了打击骗保小动漫，希望大家能够关注。

下一步，我们将深入开展国家医保基金监管诚信体系建设试点工作，建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保个人“黑名单”制度，加强医保行业规范和自律建设，强化医保诚信舆论引导，将医保领域涉骗行为纳入信用管理体系联合惩戒，让骗保者“一处违规、处处受限”。

02二是完善职工医保政策。

从1999年我市建立职工医保制度以来，历经20余年，我市职工医保政策修修补补，碎片化十分严重，可操作性差。市医疗保障局成立后，我们立即着手完善职工医保政策，同时推进职工基本医疗保险和生育保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，保障职工生育保险待遇、增强基金共济能力。目前，《孝感市职工基本医疗保险实施办法》（征求意见稿）已经起草完成，正在征求各县（市、区）和市直有关部门意见。新的职工医保实施办法中，除了将生育保险并入基本医疗保险，还建立了职工门诊统筹，新的实施办法出台后，将职工在普通门诊看病的费用纳入统筹基金报销，小病不用住院也能报销一部分医疗费用。

听众及网友提问：听众：请问参加了城镇职工医疗保险能不能再参加城镇居民医疗保险？孙家明：不能同时参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。但因企业破产、消亡或者个人原因辞职，就业方式发生变化时，可以根据个人情况，选择参加灵活就业人员医疗保险或居民医疗保险，并办理险种关系变更。险种关系变更一定要及时，否则，发生停保，再参保时，会被作为新参保，而有等待期，这会影响你的待遇享受。

听众：哪些人可以参加我市城乡居民医保？孙家明：孝感行政区域内除应纳入职工基本医疗保险(以下简称职工医保)范围以外的城乡居民，均可参加城乡居民医保，不受户籍限制。

听众：如何申报门诊疾病待遇？

孙家明：门诊特殊慢性病患者每年11-12月申报，门诊重症疾病及门诊视同住院疾病患者按季申报。

申报时，请您携带社会保障卡、二级及以上医疗机构住院病历资料复印件、诊断证明、出院小结等，到医保局填写《孝感市基本医疗保险门诊疾病申请表》初审，经鉴定专家库复审后公示，才能享受门诊疾病医疗待遇。

听众：异地就医需要办理哪些手续？

孙家明：在孝感参保的异地转诊人员、常驻异地工作人员、异地长期居住人员和异地安置退休人员都可以在异地就医联网结算的医疗机构直接结算报销医疗费用。除了异地转诊人员需每次在异地就医前办理备案手续以外，其他人员备案一次即可。

那么异地就医备案如何办理呢？

首先，要在参保地的医保经办机构备案，本人（或亲属）携带就诊者社保卡及病历资料到当地医保局（医保中心）或拨打医保局（医保中心）电话办理异地就医备案手续，由工作人员帮您在异地就医网站上备案并选定开通联网结算的异地就医定点医疗机构；然后就可以持社保卡在就诊医院医保窗口登记后入院治疗，出院时持社保卡在医院前台直接结算医疗费用。如果您在未开通异地联网结算的医定点医疗机构就医，那么在参保地医保经办机构备案登记后，要先行垫付医疗费用，然后持社保卡、发票、费用清单以及病案等资料到参保地医保经办机构服务大厅报销医疗费用。

网友：因未及时办理转诊转院手续，导致后续住院医疗费不能报销，该怎么办？孙家明：如未及时办理转诊转院手续，导致医疗费用不能再医院前台直接结算，持社保卡、发票、费用清单以及病案等资料到孝感市人力资源和社会保障服务大厅3号、4号窗口报销医疗费用，参保居民报销比例由50%降至35%，参保职工经医疗管理科查证属实后，给予报销。